Введение
Мукормикоз - редкое инфекционное заболевание, чаще встречающееся при иммунносупрессии. Среди факторов риска известны: декомпенсированный сахарный диабет, метаболический ацидоз, прием высоких доз кортикостероидов, длительная нейтропения, трансплантация, небольшие травмы кожи и инфекция, сопряженная с катетеризацией.
По клиническим формам мукормикоз делится на риноцеребральный, легочный, желудочно-кишечный, кожный и диссеминированный. Несмотря на то, что кожная форма встречается нечасто, своевременная диагностика может снизить летальность и вероятность осложнений. В настоящей статье представлен случай кожного мукомикроза после травмы кисти. До поступления в клинику женщина прибегала к средствам народной медицины.
Клинический случай
Женщина 63 лет с плохо компенсированным сахарным диабетом 2 типа, поступила в стационар жалобами на сильную боль, отек и потемнение кожи верхней руки.
За четыре дня до госпитализации пациентка вывихнула лучезапястный сустав и растянула связки. Больная обратилась к народному целителю, который грубо вправил вывих и наложил на поврежденный сустав повязку с яйцом, мукой и куркумой.
На четвертый день после травмы болевые ощущения усилились и не купировались анальгетиками. Под повязкой оказался участок некротизированных тканей, распространявшийся на область кисти и предплечья.
При поступлении состояние пациентки удовлетворительное, температура тела 38 Со. Легкие, сердце, живот без особенностей. Отек кисти, области лучезапястного сустава, предплечья, признаки некроза кожи (см. Рисунок). В области пораженного участка руки отмечалось увеличение температуры кожных покровов, болезненность, уплотнений и эритемы не определялось. Крепитация и флюктуация отсутствовали. Ограничение движений в лучезапястном суставе. На лучевой и локтевой артериях определялся слабый пульс.
Данные лабораторных исследований в норме, кроме незначительного снижения уровня гемоглобина до 114 мг/л, увеличения СОЭ до 42 мм/час, С-реактивного белка до 780 мг/л. УЗИ выявило 38х42х38мм ячеистое образование в левой кисти, подобные структуры присутствовали также в областях пястно-фаланговых суставов, имелись признаки размягчения дермы и подкожно-жировой клетчатки, отек без четких границ.
В связи с подозрением на целлюлит, назначены клиндамицин и цефазолин. Заподозрен теносиновит и проведена первичная обработка с ревизией сухожилий, выделилось небольшое количество жидкости с примесью крови. Спустя 24 часа у пациентки сохранялась фебрильная лихорадка, болезненность пальцев и запястья.
На пятый день госпитализации замена антибиотиков на тазобактам и ванкомицин. Для предотвращения тромбоза глубоких вен назначен гепарин.
На десятый день госпитализации наблюдалось увеличение зоны некроза, заподозрен мукормикоз и назначен амфотерицин В. Проведена хирургическая обработка раны, взят биоптат. При морфологическом исследовании найдены большие, широкие, несептированные грибные гифы, в посеве обнаружен гриб вида Rhizopus (см. Рисунок).
Из-за прогрессирующего некроза и начавшейся гангрены конечности на 18 день госпитализации выполнена ампутация левого предплечья на уровне локтевого сустава. Амфотерицин В получала 9 дней после операции.
Через 6 месяцев со дня выписки женщина чувствовала себя хорошо и жалоб не предъявляла.
Обсуждение
Кожная форма мукороза при травмах встречается редко. У иммунокомпрометированных пациентов с течением времени кожный мукормикоз может проникнуть в глубокие слои и повлечь диссеминацию инфекции. Подобные случаи, как правило, связаны с наложением на рану загрязненных спорами гриба повязок, мазей, использованием нестерильных игл.
Типичное клиническое проявление мукормикоза - некроз, окруженный плотной эритемой. Однако кожный очаг может выглядеть и как трихофития - поверхностное поражение с чешуйками, и как эритемы разнообразных форм. У иммуносупрессивного пациента даже небольшое воспалительное пятнышко может быть признаком начинающегося мукормикоза.
Клиническое течение мукормикоза кожи различно. Прогрессирование может быть медленным или постепенным, а также фульминантным, приводящим к гангрене и гематогенному распространению возбудителя. Для постановки диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата пораженных тканей. Широкие большие и несептированные гифы характерны для подкласса Зигомицет. Результаты посевов положительны примерно в 50% случаев. Самые часто встречающиеся возбудители мукормикозов - Rhizopus spp. Другие патогенные агенты: Absidia corymbifera, Apophysomyces elegans, Mucor, Rhizomucor, Cunninghamella bertholletiae и Saksena vasiformis.
Амфотерицин В является препаратом выбора, его липосомальная форма позволяет назначать высокие дозы до 5-7 мг/кг при меньшей нефротоксичности. Длительность лечения не определена и во многом зависит от пациента.
Прогноз кожного мукормикоза более благоприятен по сравнению с другими формами. Однако летальность остается высокой и варьирует в зависимости от формы процесса от 4% при локализованной до 94% при диссеминированной. Несвоевременная постановка диагноза и начала противогрибкового лечения, признаки ишемического повреждения тканей, тромбоза сосудов, декомпенсированные сопутствующие заболевания увеличивают риск осложнений.
В приведенном случае ампутация пораженной конечности и противогрибковая терапия привели к положительному исходу, несмотря на проникновение инфекции в мышцы, сухожилия, сосуды конечности и несвоевременную диагностику.