В отделение неотложной помощи пришла женщина 34 лет с жалобами на недомогание, тошноту и озноб. Предыдущая госпитализация по поводу синдрома поликистозных яичников была за месяц до рождения первого ребенка.
Во время беременности отмечала интенсивную головную боль, на 30 неделе выполнено МРТ. Выявлено увеличение гипофиза до 12 мм, которое невролог счёл связанным с беременностью, а головная боль - мигрень.
Роды с вакуум-экстракцией и наложением щипцов, кровопотеря около 500 мл. В последородовый период отмечала значительную утомляемость и общую слабость, лактации не было - искусственное вскармливание. Общее недомогание сохранилось и после выписки, отмечала мышечную слабость и головокружение, нуждалась в помощи окружающих, большую часть времени проводила в постели. Пациентка отметила уменьшение молочных желёз и потерю 6 кг веса, не связанную с родами. Семейный врач счёл симптомы манифестацией послеродовой депрессии и инфекцией мочевых путей. Спустя месяц после родов появилось выраженное головокружение, тошноты и рвота.
При обращении ЧСС 120, АД 86/40 мм рт.ст., ЧД 18, 15 баллов по шкале комы Глазго. Олигурия. В крови нормальное содержание гемоглобина и лейкоцитов. На острое поражение почек указывал креатинин 128 мкмоль/л, нормальный уровень натрия и калия. Проводилась успешная интенсивная инфузионная терапия.
Переведена в терапевтическое отделение, где заподозрена большая кровопотеря в родах, в сочетании с клинической картиной высказано мнение о большой вероятности синдрома Шихана. Сахар крови 2,5 ммоль/л; свободный Т4 - 11,6 пмоль/л; ТТГ 1,10 мкМЕ/мл; кортизол 7нмоль/л; ИФР 9,6; АКТГ< 5 пг/мл; эстрадиол 52 пг/мл; пролактин <10 нг/мл.
Лечение внутривенными кортикостероидами с последующим пероральным приёмом левотироксина с эффектом. После лечения: свободный Т4 - 14,11 пмоль/л; ТТГ 6,49 мкМЕ/мл; кортизол 1489 нмоль/л; ИФР 9,6; пролактин <10 нг/мл. Глюкоза 20,3 ммоль/л вследствие инфузий раствора, сахар нормализовался после перевода на физиологический раствор.
Выписана на амбулаторное наблюдение эндокринолога. В последующем отмечался постоянный дефицит кортизола. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста подтверждал гипопитуитаризм. На протяжении всего периода наблюдения пролактин оставался низким, эстрадиол так же был снижен, предположительно из-за гипогонадотропного гипогонадизма, вторичного гипопитуитаризма. Менструация отсутствовала.
Обсуждение
Синдром послеродового некроза передней доли гипофиза был впервые описан в 1937 году Sheehan. Заболеваемость 5 на 100 000 человек. Большинство пациенток имеет неспецифические симптомы, такие как слабость и утомляемость. Редко встречается аналогичный описанному случаю вариант острого гипопитуитаризма через месяц после родов. Затруднял диагностику значительный интервал между кровотечением и клиническими проявлениями. Клинические проявления манифестируют при поражении более 75% гипофиза. Интересно, что на МРТ через месяц после госпитализации размер гипофиза был уже в норме.